Je soussigné, M [NOM ET PRÉNOM DU PROPRIÉTAIRE DU TERRAIN], domicilié(e) à [ADRESSE DU PROPRIÉTAIRE DU TERRAIN] propriétaire du terrain cadastré [RÉFÉRENCES CADASTRALES DU TERRAIN], sis à [ADRESSE DU TERRAIN], autorise M [BÉNÉFICIAIRE DES TRAVAUX], domicilié(e) à [ADRESSE DU DEMANDEUR] à procéder sur ledit terrain à l’édification d’un [PROJET] d’une superficie de SUPERFICIE [(mention en chiffres)] m², sous réserve de l’accord de l’autorité compétente en matière de délivrance de l’autorisation de construire.
La présente a été établie libre de consentement, portant engagement clair et sans équivoque.
Fait à …………………………………….
Le ……………………………
Signature du propriétaire du terrain Signature du demandeur
Fait en 3 exemplaires originaux :
- un exemplaire original conservé par le propriétaire du terrain ;
- un exemplaire orignal conservé par le demandeur ;
- un exemplaire original destiné au service chargé de l’instruction de la demande de l’autorisation de construire.
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